Guida alla Coppia

MISSION

Progenia opera nel campo della Procreazione Medicalmente Assistita avvalendosi di professionisti con esperienza ultradecennale e un consolidato know-how Le coppie che si candidano ad affrontare un percorso clinico capace di lasciare spesso segni durissimi, vengono accolte con lo spirito di farle sentire a "casa propria" offrendo un percorso di servizio certo e chiaro. Dopo un'apposita prenotazione, la coppia ha un colloquio di inquadramento teso ad ingenerare un circuito virtuoso tra l'equipe ed i pazienti, capace di farli sentire al centro di un processo che riconosca nei momenti della Diagnosi e della Cura due fasi di un "percorso esperto", finalizzato alla riappropriazione progressiva del loro patrimonio riproduttivo, che è anche un patrimonio psico-affettivo ed emotivo.

La giunzione stretta della funzione Ambulatoriale con l'Area Critica dei Trattamenti (Sala Operatoria, Laboratorio Embriologico e suoi annessi), non fa disperdere energie ed unicizza la sede del Percorso Diagnostico-Terapeutico. Inoltre, la sostanziosa ed aggiornatissima strumentazione clinica tesa all'esaltazione dell'imaging per lo studio della coppia, in uno all'aggiornatissima filosofia dell'analisi seminale, con una funzione Andrologica bene individuata, rappresentano le migliori premesse per un successo annunciato. Così le coppie che si rivolgono al Centro avranno finalmente la garanzia di giungere a sottoporsi, là dove necessario, ad una Tecnica di Trattamento della Sterilità Maggiore o Minore, solo alla fine di uno screening opportuno e moderno.

Dalla fase della Accoglienza e lungo tutto il percorso Diagnostico-Terapeutico della coppia, è esaltata la personalizzazione della cura attraverso la scelta non già di un trattamento tipo, bensì di un tipo di trattamento specifico per ogni caso. La  nostra principale filosofia è la cura dei gameti. I nostri laboratori si avvalgono di strumentazione all'avanguardia per lo studio di questi.  I campioni seminali vengono indagati minuziosamente mediante un sistema Computerizzato (S.C.A.) che consente anche l'eventuale studio della frammentazione del DNA spermatico. Nei casi più delicati di Oligoastenoteratozoospermia e in campioni seminali ottenuti con prelievo chirurgico si potrà  ricorrere alla tecnica I.M.S.I. La scelta di terreni di coltura utilizzabili in determinate condizioni ambientali, riprodotte in maniera scrupolosa dagli incubatori di ultima generazione presenti all'interno dei nostri laboratori fanno si che le percentuali di fertilizzazioni ed impianto siano elevate.

Gli incubatori consentono di avere un singolo ambiente per paziente, impedendo la dispersione della temperatura e dei gas durante le operazioni di apertura e chiusura dei medesimi. Nelle pazienti con età superiore ai 38 anni si potrà intervenire mediante Hatching sugli embrioni, accrescendone la possibilità di impianto.

 

LA COPPIA COME PAZIENTE

Lo spazio per la cura

Abbiamo inteso innanzitutto esaltare il confort del luogo per il trattamento. Si è così generato lo spazio deputato al medesimo in modo da poter garantire il criterio della massima riservatezza e della migliore interazione con la "comunità degli operatori". Nello spazio per la cura si cerca di generare tutte le occasioni necessarie per incontrare i pazienti.

Il tempo per la cura

Il nostro scopo è stato da sempre ridurre la "temporalità della comunicazione". Abbiamo inteso superare questa incertezza, disponendoci a recepire le tante storie dei nostri pazienti, trasferendo il loro continuum temporale fatto di passato e futuro, incerti entrambi, in un fattuale presente certo.

La responsabilità della cura

In un sistema cartesiano le due coordinate di spazio e tempo costituiscono lo sfondo del "grafico delle difficoltà". Ad allestire il medesimo partecipano i vissuti dei pazienti. Sta ai nostri operatori dirimere le loro incertezze.

L'alleanza terapeutica

Ciò è possibile instaurando "la relazione di cura" in un contesto non soltanto altamente confortevole, bensì arricchito da un significativo contenuto tecnologico. A questo si aggiunge la capillarità nella distribuzione dei carichi organizzativi, utili a facilitare l'accoglienza e il trattamento dei pazienti. La competenza nella comunicazione, oltre che nelle abilità tecnico-scientifiche, concorrono a stabilire l'indispensabile alleanza terapeutica tra l'equipe e la coppia oggetto di attenzione.

La presa in carico alla base del processo di cura

Presso la nostra struttura i pazienti non sono recepiti come una parte "a se", quanto piuttosto come "una parte del tutto". Essi non rappresentano per noi dei semplici utenti-clienti, quanto piuttosto il pre-requisito della nostra funzione. Abbiamo per questo presupposto la garanzia dei loro diritti quale valore fondante dello stesso "processo di cura". Per addivenire a ciò abbiamo consolidato la convinzione che alla base di ogni processo di buona pratica medica vi sia il "senso di padronanza" da parte dei " soggetti di cura" dei programmi a loro stessi proposti.

Questo percorso, a ristrutturare il senso del vostro stare insieme. Accettare la scoperta che un processo che si considera naturale e ovvio (diventare genitori nell'ambito di un più ampio progetto di coppia) non lo è affatto, è una scoperta inattesa. Il nostro impegno nei vostri confronti sta nel "salpare" con VOI, cercando di rendere quell"'onda" meno alta e più facile da solcare.

 

ORGANIGRAMMA

Direttore Sanitario e Clinico

Dott.ssa Anna Maria GUACCI (Specialista in Ostetricia e Ginecologia)

Biologo Responsabile del Laboratorio di Embriologia e Crioconservazione

Dott.ssa Alessandra CAPOTI

Biologi

Dott.ssa Barbara RIZZO

Dott.ssa Chiara PICCI

 

Specialisti in Ostetricia e Ginecologia

Dott. Aurelio Giovanni CALÒ (Responsabile Eventi Avversi e Responsabile Servizi di Ginecologia)

Specialisti in Anestesia e Rianimazione

Dott. Michele FERRANTE

Consulente Psicologico

Dott.ssa Rita Chiara MONITTOLA

Consulente Genetista

Consulenza Esterna

Coordinatrice Programma PMA

Dott.ssa Adriana BROGNA (Ostetrica)

Operatrice del Comparto

Sig.ra Lucia CURTO

Operatrice di Segreteria

Dott.ssa Maria Antonia CARRIERO

 

DIAGRAMMA DELLE FASI DEL CICLO DI ASSISTENZA


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INGRESSO NEL PROGRAMMA DI FECONDAZIONE ASSISTITA

Incontro preliminare e consulenze

In un primo incontro si controllano gli accertamenti, le procedure e gli esami eseguiti sino a quel momento dalla coppia e viene discussa l'indicazione che ha portato alla necessità di una terapia di procreazione assistita. In collaborazione con il medico curante e/o lo specialista che ha dato indicazione alla terapia, si stabiliscono i tempi, le modalità della procedura e l'esecuzione degli esami iniziali. Sono inoltre presentati e discussi i consensi previsti per le procedure di primo e secondo livello.

Quest'incontro è estremamente importante per stabilire un proficuo legame tra la coppia ed i medici di PROGENIA: per questo è utile che siano presenti entrambi i partner. E' importante portare con sé tutti gli accertamenti precedenti e le cartelle cliniche relative a eventuali ricoveri. Alla luce cdi questi dati, sono discusse con la coppia, le implicazioni etiche, gli obblighi di legge ed i passaggi necessari per accedere al programma. E' sempre possibile avere una consulenza di supporto dagli specialisti dell'équipe e, se necessario, consulenze specifiche (genetica, psicologica) di altri specialisti. Per l'accesso alle tecniche di riproduzione assistita, uno dei medici dell'équipe (ginecologico o andrologo) deve certificare lo stato di infertilità, ai sensi dell'art. 4 della legge 40 e delle linee guida del Ministero della Salute del 16.8.2004.

Sono infine specificati i costi della procedura.

 

ESAMI PROPEDEUTICI

Alcuni accertamenti consentono di definire in modo specifico la prognosi (probabilità di un esito positivo) della coppia e la metodica meglio indicata (es. ICSI o IMSI ove era stata ipotizzata una fertilizzazione in vitro in caso di peggioramento delle condizioni del liquido seminale rispetto a quanto atteso dai controlli precedenti). Vengono ricercati anticorpi correlati a pregresse infezioni con acquisita immunità e quindi assenza di rischio di una trasmissione durante la gravidanza dalla madre al feto. Viene accertata l'eventuale presenza nel partner maschile di infezioni potenzialmente trasmissibili alla partner femminile, e/o in quest'ultima la presenza di infezioni trasmissibili al feto. Alcuni di questi accertamenti (gruppo sanguigno, fibrosi cistica, etc.) non devono essere ripetuti, mentre altri (HbsAg, HCV, etc.) sono considerati validi se eseguiti entro tre mesi dall'applicazione della tecnica di procreazione medicalmente assistita. Con i medici dell'équipe è possibile inoltre affrontare le eventuali alternative terapeutiche, l'impatto psicologico per la coppia e la famiglia e, non ultimo, il ricorso ad una adozione. In un incontro conclusivo, sono raccolti e controllati gli accertamenti richiesti, discussa la procedura e la prognosi prevista. La firma dei consensi deve precedere di almeno 7 giorni l'inizio della terapia. Sono necessari inoltre alcuni accertamenti per l'analgesia/anestesia (neuroleptoanalgesia) prevista per il prelievo degli ovociti, che devono esse- re completati prima dell'inizio o nel corso della terapia di induzione dell'ovulazione.

 

INDUZIONE E MONITORAGGIO DELL'OVULAZIONE O DELLA CRESCITA FOLLICOLARE MULTIPLA

Il raggiungimento di un risultato positivo dipende, per tutte le tecniche impiegate, dalla risposta ovarica ottenuta (numero di follicoli, livello di estrogeni) e dalla possibilità di prelevare un numero adeguato (almeno 3-4) di ovociti maturi. A questo scopo viene prescritta una terapia per iniezioni intramuscolari/sottocutanee di gonadotropine, per indurre l'ovulazione o la maturazione di più follicoli (fisiologicamente ne giunge a maturazione solo 1 o eccezionalmente più di 1 del pool che ogni mese l'ovaio prepara). In alcuni casi è impiegata una terapia preliminare con un analogo del GNRH e/o un estro progestinico (pillola), per prevenire interferenze ormonali negative sulla risposta ovarica, mentre in altri viene associato alle gonadotropine un antagonista del GNRH. Dopo alcuni giorni dall'inizio della terapia di stimolazione si inizia un controllo periodico dei livelli ormonali e del numero e diametro dei follicoli, al fine di seguire la risposta ovarica e decidere il momento più adeguato per effettuare la tecnica programmata. La risposta alla stimolazione ed il controllo della terapia sono uno dei momenti fondamentali per la buona riuscita del ciclo di terapia. In molti cicli è consigliato di associare alla terapia di induzione un estroprogestinico (pillola) che ha lo scopo di sincronizzare il ciclo al periodo previsto per l'inizio della terapia, favorire una risposta omogenea dell'ovaio L'induzione della multiovulazione si avvale, in base all'esperienza maturata nel mondo scientifico, di alcuni schemi di terapia che possiamo sintetizzare sostanzialmente in 2 grandi categorie. Il primo protocollo prevede una inibizione della risposta ipofisaria precedente l'inizio della terapia di induzione ed il secondo non prevede questa inibizione e la terapia viene iniziata dal 1°- 2° giorno del flusso mestruale. Gli effetti collaterali sono in genere modesti e di breve durata e sono una modesta ritenzione idrica ed un possibile aumento di peso corporeo non dissimile da quanto avviene nelle prime fasi di una gestazione. I rischi più gravi sono sostanzialmente concentrati nella sindrome da iperstimolazione ovarica. Questo fenomeno descritto raramente anche in donne non sottoposte a queste terapie è potenzialmente estremamente grave e ogni sforzo viene condotto per limitarne l'incidenza. Non sono descritti sinora effetti collaterali a distanza o aumento di rischio per l'insorgenza di malattie o peggioramento della prognosi per patologie preesistenti in modo dissimile da quanto si osserva per i rischi a cui la donna si espone in gravidanza. E' possibile che la terapia di induzione non induca la crescita di un numero adeguato di follicoli o che l'andamento dei livelli ormonali faccia ritenere di non poter prelevare ovociti maturi e che il ciclo trattamento sia sospeso (11% dei cicli iniziati). Al monitoraggio della crescita follicolare multipla sono dedicati degli spazi ambulatoriali presso il Centro PROGENIA al fine di ottimizzare il servizio di assistenza a questa fase del trattamento.

Durante la fase di stimolazione si possono avere rapporti sessuali anche per evitare un'astinenza troppo lunga che potrebbe danneggiare la vitalità degli spermatozoi.

Sarà utile sospendere i rapporti quando la stimolazione si avvicinerà al termine: in genere questo può essere discusso con il medico che segue la stimolazione.

 

NORME SULL'UTILIZZO E CONSERVAZIONE DEI FARMACI

I farmaci vanno conservati nel frigo (reparto verdure) o a temperatura ambiente (se non superiore ai 25 gradi) lontano dalla luce solare diretta. Prima di utilizzarli controllare sempre la data di scadenza (che oltre ad essere riportata sulla confezione dovrebbe essere anche riportata su ogni fiala). Nessuna fiala deve essere usata se scaduta.

Una volta che la fiala è stata aperta e preparata deve essere utilizzata subito. Nel caso di utilizzo parziale, il prodotto rimanente deve essere gettato FATTA ECCEZIONE per i preparati "in penna" o per tutte le formulazioni multidose che una volta preparati vanno conservati e riutilizzati entro un mese.

Quando assumere questi farmaci e loro dosaggio

Data, orario e quantitativo del farmaco da assumere sono segnalati sullo schema terapeutico consegnato alla paziente. Il dosaggio di questi farmaci può essere cambiato durante il trattamento e viene aggiornato sullo schema terapeutico giorno per giorno

In caso di qualsiasi dubbio sulla modalità, l'orario ed il quantitativo di farmaco da assumere si prega di contattare il centro e chiedere informazioni.

 

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA OMOLOGA

L'inseminazione consiste nel far arrivare nell'utero i migliori spermatozoi del partner al momento della ovulazione della moglie. Lo sviluppo dei follicoli ovarici viene seguito con ripetute ecografie effettuate con sonda vaginale, a vescica vuota. Il controllo consente di stabilire il giorno giusto per l'inseminazione e valutare dal numero dei follicoli se ci sia un aumento oltre quello già previsto del rischio di gemellarità, che potrebbe sconsigliare la prosecuzione della terapia. Quando il follicolo raggiunge un diametro critico si programma la inseminazione per i giorni immediatamente successivi, in modo che gli spermatozoi arrivino nell'apparato genitale femminile in contemporanea con l'ovocita. Nel giorno programmato il marito consegna il liquido seminale nella prima parte della mattinata. Gli spermatozoi dopo essere stati sottoposti a lavaggio, selezione e concentrazione in una piccola goccia di liquido (processo che dura da una a due ore) vengono introdotti in utero con un sottile catetere. La paziente resta sul lettino pochi minuti e poi può riprendere tutte le normali attività quotidiane. La procedura è di solito indolore.

 

IL PRELIEVO OVOCITARIO (PICK UP OVOCITARIO)

L'aspirazione del liquido follicolare per la ricerca degli ovociti è una tappa obbligata sia per la fertilizzazione in vitro sia per la microiniezione degli ovociti. Il prelievo avviene per via transvaginale sotto guida ecografica in analgesia/anestesia, in un ambiente controllato atto a prevenire ogni possibile contaminazione o danno a strutture unicellulari estremamente sensibili a tossici ambientali, luce, cambiamenti di temperatura etc. Il prelievo avviene 34/36 ore dopo la somministrazione dell'HCG (gonadotropina corionica), farmaco che ha lo scopo di completare gli eventi maturativi dell'oocita. Il ricovero per il prelievo avviene il giorno dell'intervento, al mattino a digiuno, con gli esami preoperatori pronti. La aspirazione dei follicoli viene effettuata per via vaginale sotto guida ecografica in leptoanalgesia sotto assistenza in continuo di un anestesista e monitorato come per interventi di chirurgia maggiore.

  pickupovictario  

Il liquido follicolare recuperato viene immediatamente esaminato al microscopio, nel laboratorio dedicato adiacente alla Sala Operatoria, per la ricerca degli ovociti e per l'analisi della loro maturità. Il prelievo ha una durata media di 30 minuti circa, e nel 99% delle pazienti è possibile recuperare almeno l ovocita. Dopo l'intervento, la paziente viene tenuta in osservazione e dimessa dopo alcune ore. E' comunque auspicabile che, raggiunto il domicilio (la paziente non deve guidare e deve avere un accompagnatore), rimanga a riposo sino al mattino successivo.

Il partner maschile deve essere disponibile il mattino dell'intervento: è infatti necessario un campione di liquido seminale, che deve essere raccolto in PROGENIA per poter essere subito consegnato al Laboratorio Biologico per la preparazione degli spermatozoi. In presenza di una condizione maschile che ha necessitato un prelievo chirurgico od una crioconservazione degli spermatozoi è possibile che non sia necessario procedere ad un esame del campione seminale. E' fondamentale attenersi alle istruzioni sulla raccolta del liquido seminale: astinenza per 3-4 giorni, raccolta completa ed in contenitore sterile (fornito da noi), al mattino accurata disinfezione dei genitali. I dati identificativi della coppia vengono riportati sul contenitore. E' indispensabile la compilazione di una scheda di consegna del campione e di un'autocertificazione, che fanno parte integrante del protocollo previsto di sicurezza e controllo di qualità e sono requisiti previsti dalle Linee Guida del Ministero della Salute dell'agosto 2004. Il sistema di controllo traccia tutti i passaggi (dal contenitore per la raccolta, a chi lo ritira e chi lo riceve) della procedura di prelievo e sviluppo dei gameti sia maschili che femminili, degli embrioni sviluppati e trasferiti, dei gameti crioconservati.

 

FERTILIZZAZIONE IN VITRO (IVF)

Gli ovociti prelevati vengono immediatamente trasferiti al Laboratorio per la valutazione del loro grado di maturazione e la decisione dei tempi e della possibilità di fertilizzazione. Gli ovociti migliori vengono inseminati con gli spermatozoi trattati del partner, 2-6 ore dopo il prelievo. Dopo circa 16-18 ore vengono nuovamente osservati, e gli ovociti fecondati fisiologicamente (2 pronuclei) vengono trasferiti in un nuovo mezzo di coltura e valutati a 24-48 ore per evidenziare lo sviluppo di 2 o più blastomeri (2-8 blastomeri a 48/72 ore all'inseminazione). La scheda analitica del laboratorio di embriologia descrive il grado di maturità degli ovociti secondo il criterio di osservazione morfologica del complesso cumulo ooforo-corona radiata dell'ovocita. Viene descritta inoltre la morfologia macroscopica degli embrioni (regolarità dei blastomeri, presenza di frammenti citoplasmatici) cui viene attribuito un punteggio (score da 1 a 5). In condizioni particolari è possibile che si decida di proseguire la coltura in vitro sino alla 5°-6° giornata successiva al prelievo ovocitario e che il trasferimento avvenga quindi allo stadio di blastocisti.

  fiv  

La visualizzazione dell'avvenuta fertilizzazione avviene al microscopio dopo 16.18 ore dall'inseminazione/iniezione degli ovociti, e consente di evidenziare un'eventuale fertilizzazione anomala (la presenza cioè, nello zigote, di un numero alterato di pronuclei, che è fisiologicamente di 2). Qualora questi zigoti dovessero procedere nello sviluppo e divenire un embrione potenzialmente evolutivo (visualizzazione e divisione dei blastomeri), la coppia verrà informata di questa condizione e potrà decidere se procedere o meno al trasferimento di questi embrioni (linee guida articolo 14 comma 5 legge 40/2004).

 

INIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO (ICSI)

In condizioni di particolare gravità delle condizioni seminali (in genere < 500.000 spermatozoi con buona motilità post trattamento) di precedenti fallimenti di fertilizzazione, viene eseguita l'iniezione di un singolo spermatozoo all'interno dell'ovocita. Gli ovociti iniettati in questo caso saranno solo quelli che avranno raggiunto un completo stadio maturativo (metafase II). Alcuni ovociti saranno inevitabilmente danneggiati dalla procedura di iniezione (2% circa) e non si fertilizzeranno. Il 70% circa degli ovociti iniettati porterà ad una normale fertilizzazione. Le fasi successive di divisione in blastomeri sono sovrapponibili a quanto previsto per la fertilizzazione in vitro. La ICSI e' uno strumento di straordinaria efficacia, che ha consentito a molte coppie in cui il numero degli spermatozoi era estremamente ridotto o in cui gli spermatozoi dovevano essere prelevati dal testicolo o dall'epididimo di poter accedere con successo ai programmi di riproduzione assistita. Questa metodica è indispensabile nell'utilizzo degli ovociti crioconservati. In particolari condizioni cliniche o ove al momento del prelievo del campione seminale raccolto il giorno del prelievo degli ovociti, sarà possibile che si decida di procedere ad una IMSI anche in condizioni in cui originariamente veniva prospettata una ICSI (consenso).

  ovociti  


 

INIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO MORFOLOGICAMENTE SELEZIONATO (IMSI)

Per IMSI (Intracytoplasmic Morfologically selected Sperm Injection), si intende una particolare tecnica ICSI in cui lo spermatozoo da iniettare all'interno dell'ovocita viene selezionato mediante alti ingrandimenti microscopici (x6600), normalmente non utilizzati nella pratica clinica (x400). In particolare, per la scelta dello spermatozoo viene utilizzata una tecnica denominata MSOME (Motile Sperm Organellar Morphological Examination (Figura 1). Con questa metodica possono essere esaminati dettagliatamente diversi organelli degli spermatozoi, quali acrosoma, collo, coda, mitocondri e nucleo. Diverse ricerche cliniche hanno evidenziato che sono particolarmente critiche, per il processo di fecondazione, le caratteristiche del nucleo dello spermatozoo che deve essere liscio, ovale, simmetrico con una struttura cromatinica (contenente il DNA) omogenea, (Figura 2) che non deve presentare vacuoli con un'area superiore al 4% di quella del nucleo stesso (Figura 3 e Figura 4).

  imsi  

Gli studi effettuati hanno, infatti, evidenziato una correlazione statisticamente significativa tra tale caratteristica e le percentuali di fertilizzazione ovocitaria e di gravidanza (Bartoov, Journal of Andrology 2002). I vacuoli sono essenzialmente dovuti ad un deficit di condensazione della cromatina (Bedford et al., 1973. Figura 5) e probabilmente anche alla frammentazione del DNA degli spermatozoi. Nella figura 6 si può vedere nettamente la differenza nelle dimensioni dello spermatozoo ad un ingrandimento normalmente utilizzato nella ICSI e quello invece utilizzato nella tecnica IMSI. La IMSI, cioè la ICSI in cui lo spermatozoo è selezionato morfologicamente mediante la tecnica MSOME, si è dimostrata utile soprattutto in quelle coppie che hanno alle spalle ripetuti fallimenti con la tecnica ICSI. In esse infatti la tecnica IMSI ha permesso di aumentare la percentuale di embrioni di ottima qualità, le percentuali di impianto embrionario, le percentuali di gravidanza e una diminuzione delle percentuali di aborto (Bartoov et al., Fertility and Sterility 2003).

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TRANSFER

Vengono trasferiti in genere un massimo di 3 embrioni. Il trasferimento avviene in una sala dedicata inte¬grata nel laboratorio di embriologia per garantire il massimo delle precauzioni ambientali atte a preservare il potenziale di impianto dei singoli embrioni (temperatura, umidità, luce, tossici ambientali.) Il trasferimento avviene attraverso un sottile catetere che deposita gli embrioni nella cavità uterina ed è un procedimento indolore che non necessita di anestesia. Dedichiamo a questa fase una particolare attenzione e cura, ritenendo sia un passaggio molto importante dell'intera procedura. Le probabilità di successo della procedura dipendono strettamente dal buon esito delle varie fasi del programma. Dopo 12-14 giorni dal transfer sarà possibile individuare, attraverso il dosaggio ematico delle Bhcg, l'avvenuto impianto di una gravidanza, ma solo dopo circa 21 giorni sarà possibile evidenziare ecograficamente la camera gestazionale e l'embrione. E' possibile che venga deciso (1.2%dei cicli) di non procedere al trasferimento degli embrioni e si proceda alla loro crioconservazione. La sospensione del trasferimento è indicata al fine di ridurre i rischi per la paziente e per la gestazione ed è prevalentemente legata al rischio di iperstimolazione o alle rare complicanze correlate al prelievo ovocitario. Si attende che circa il 30% (3 su10) delle coppie ottenga una gravidanza alla conclusione del ciclo di trattamento. Questa probabilità media non è tuttavia generalizzabile, e può variare sino a percentuali al di sotto del 5% in rapporto alla singola coppia. Qualora non si verifichi una gravidanza dopo il primo tentativo, verranno valutate le varie fasi della procedura e decise eventuali modificazioni della terapia e/o del tipo di procedura. Alla presenza di una normale risposta alla terapia, di un numero adeguato di ovociti recuperati e di una adeguata percentuale di fertilizzazione e divisione, verrà consigliato di ripetere la procedura con modalità analoghe al ciclo precedente. Per le tecniche di assistenza riproduttiva viene sempre considerato un ciclo di trattamenti e non il singolo tentativo. In natura una coppia giovane e fertile non ha più del 20% di probabilità di concepire dopo un mese di rapporti liberi, e analogamente con le tecniche di assistenza riproduttiva superiamo un ostacolo al concepimento senza poter modificare in modo sostanziale il potenziale di fertilità. Un eventuale insuccesso della metodica, dunque, è valutabile solo dopo almeno 4 tentativi giunti al transfer. Nei primi 4 tentativi si concentrano oltre il 50% delle gravidanze sebbene la percentuale di gravidanza non sia significativamente diversa nei primi 6 cicli di terapia.

Gli embrioni sono caricati in un sottile catetere

che viene inserito nella cavità uterina passando attraverso la cervice

  transfer  

Embryo transfer

Gli embrioni vengono trasferiti nella cavità uterina sotto controllo ecografico

 

CRIOCONSERVAZIONE DI OVOCITI ED EMBRIONI

Ove venga prelevato un elevato numero di ovociti alla coppia viene data la possibilità di crioconservare gli ovociti soprannumerari (consenso informato).

La crioconservazione degli ovociti è una metodica cui dedichiamo i nostri sforzi da anni. E' una metodica che permette di preservare una possibilità futura di concepire, e garantisce una soluzione alle pazienti che per motivazioni etiche o personali non desiderano accedere alla crioconservazione degli embrioni. Dopo l'approvazione della legge 40/2004 la crioconservazione degli ovociti è stata proposta alle coppie che manifestano l'intenzione di accedere ad un ulteriore tentativo di gravidanza, in modo che la paziente non si dovesse sottoporre ad una nuova terapia farmacologica di stimolazione e ad un nuovo prelievo chirurgico degli ovociti. La sentenza 151 della Corte Costituzionale del maggio 2009 consente la crioconservazione embrionaria per consentire alla coppia di ottenere le migliori probabilità di successo e ridurre il rischio correlato alle gravidanze multiple. Dopo la sentenza della Corte Costituzionale, PROGENIA ha recepito e approvato le linee guida delle Società Italiane della Riproduzione e delle Società Scientifiche Europea, in relazione al numero di ovociti da utilizzare in ogni coppia, degli embrioni da trasferire e sulla possibilità di crioconservazione degli embrioni sovranumerari (consenso informato).

L'équipe di PROGENIA ha quindi modificato i propri protocolli per aderire alla nuova normativa. La lunga esperienza ottenuta in anni di attività nella crioconservazione di ovociti ed embrioni è quindi una condizione ottimale per garantire alla coppia le migliori probabilità di successo sia nell'uso degli ovociti che degli embrioni crioconservati.

La coppia nel consenso informato per la crioconservazione embrionaria si impegna all'utilizzo futuro degli embrioni. Qualora la coppia non intenda procedere alla crioconservazione degli embrioni verranno utilizzati i 3 ovociti ritenuti di migliore qualità morfologica e gli embrioni dovranno essere in ogni caso trasferiti. Saranno crioconservati solo in caso di grave ed imprevisto impedimento al trasferimento, secondo quanto definito dalla legge 40/2004.

Ove possibile il giorno stesso del transfer o in altri casi dopo il termine della procedura, verrà consegnata o inviata alla coppia una relazione conclusiva, in copia di quanto riportato nella cartella clinica. La relazione conterrà i dati ecografici e ormonali del monitoraggio, la scheda con i dati pel prelievo degli ovociti, la scheda concernente il trasferimento embrionario ed una scheda di laboratorio con i dati riguardanti il trattamento, le caratteristiche degli ovociti e degli embrioni.

I dati personali dei pazienti e ogni altra informazione che possa in alcun modo individuare chi si sia sottoposto ad una procedura e a quale procedura sono coperti dalla legge a tutela della privacy.

In base alle indicazioni della legge 40/2004, i dati riguardanti il ciclo di terapia dovranno essere comunicati, secondo le norme previste, al Registro Nazionale Procreazione Medicalmente Assistita, gestito dall'Istituto Superiore di Sanità.

 

EFFETTI COLLATERALI E RISCHI PER LA PAZIENTE

I rischi legati alla stimolazione ormonale sono i seguenti:

A)      sindrome da iperstimolazione ovarica

Questa complicanza si può verificare alcuni giorni dopo il prelievo ovocitario. Normalmente nel nostro centro i casi di iperstimolazione che giungono all'osservazione sono quelli che non erano prevedibili sulla base dell'andamento dei parametri clinici. L'iperstimolazione può presentarsi in forma

Lieve: ingrandimento ovarico, distensione addominale e senso di fastidio addominale

Moderata: come la forma lieve ma con evidenza ecografica di ascite (presenza di liquido nella cavità addominale)

Severa/grave: all'ascite si può associare anche versamento pleurico (liquido nella cavità pleurica) e alterazione di alcuni parametri ematochimici che necessitano di ricovero ospedaliero

In casi rari e gravissimi possono presentarsi fenomeni tromboembolici, insufficienza renale acuta e disturbi respiratori gravi.

Ogni paziente che nei giorni successivi al trasferimento degli embrioni presenta dolore addominale in aumento deve contattare il centro al numero 0831.508553 dal lunedì al sabato, dalle 10 alle 13 per fissare una visita.

La sindrome da iperstimolazione ha durata variabile da pochi giorni a qualche settimana e nel caso il ciclo di fecondazione assistita abbia avuto successo e la paziente sia gravida, si può automantenere e perdurare fino alla fine del primo trimestre di gravidanza (12 settimane). L'incidenza delle forme lievi di iperstimolazione ovarica è intorno al 4% e di quella grave intorno all' 1%. Tra il 2008 e il 2010 nel nostro centro la percentuale di iperstimolazione lieve è stata inferiore all' %, non c'è stata alcuna iperstimolazione moderata o grave.

B)      aumentata incidenza di gravidanze plurime (circa 15%)

Con il trasferimento di più embrioni esiste un rischio di gravidanze multiple plurigemine maggiore rispetto ai concepimenti spontanei.

Rispetto alla gravidanza singola le gravidanze gemellari presentano maggiori rischi ostetrici e perinatali, soprattutto parto pretermine e sequele neurologiche neonatali.

Nel corso del 2009, nel nostro centro, la percentuale di gravidanze bigemine è stato del

15% , non ci sono state gravidanze trigemine anche se ci si può aspettare una loro incidenza intorno al 3%.

C)      Le complicanze legate al prelievo ovocitario possono essere

    1. Emorragiche: nel caso di puntura accidentale di un vaso sanguigno (complicanza rara, 0.07%) Alcune lievi perdite ematiche dai genitali esterni possono essere presenti dopo il prelievo ovocitario e NON sono da ritenersi complicanze
    2. Insorgenza di infezioni pelviche : molto rare ( 0,8%) in quanto le pazienti vengono sottoposte a ricerche microbiologiche (tamponi vaginali e cervicali) e ad una profilassi antibiotica nel periodo precedente l'intervento

L'eventuale instaurarsi di una gravidanza può aggravare patologie già presenti nel soggetto ( diabete, cardiopatie, nefropatie, ecc ) in misura analoga ad un concepimento naturale ed in maggior misura in caso di gravidanza multipla.

La condizione di infertilità crea di per sé uno stato di malessere psicologico che può aggravarsi durante il percorso diagnostico-terapeutico. I trattamenti per la infertilità richiedono grandi energie psicologiche senza altresì garantire il risultato. L'equilibrio personale e della coppia può risentirne in maniera importante e la delusione conseguente al fallimento (soprattutto se ripetuto) può sfociare in depressione, con tutte le conseguenze individuali e relazionali.

Per quanto riguarda lo sviluppo psico-affettivo del nuovo nato, i dati della letteratura sembrano confermare che non sia diverso da quello dei nati da concepimento spontaneo. (Human.Reprod. Vol 19,n.12, 2004 ; dati dal Report della Organizzazione Mondiale della Sanità del 2002, pag.287)

Nonostante il transfer avvenga in utero, esiste comunque la probabilità di sviluppare una gravidanza extrauterina (tubarica). Tale rischio (circa 1,9% presso il nostro centro) è superiore rispetto allo stesso rischio in una gravidanza insorta spontaneamente (circa 1%)

D) Le conseguenze sulla salute dei nati

Possibili rischi per il/i nascituro/i derivanti dalla tecnica:

Se un partner è portatore del virus dell'epatite B o C, vi è la possibilità che il virus venga trasmesso al prodotto del concepimento e che questo sviluppi una epatite. Per i pazienti portatori di HIV esistono centri specializzati per la esecuzione di tecniche di procreazione assistita.

        • In caso di gravidanza plurigemellare, il rischio di parto pre-termine di neonati immaturi è elevatissimo con conseguente aumentato rischio di mortalità peri-natale (4%) o di deficit fisici e psichici nel successivo sviluppo dei nati.
        • I bambini nati con queste tecniche fino ad oggi sono più di quattro milioni. Nei paesi occidentali una percentuale variabile dall'1 al 5 % dei neonati è stato concepito con tecniche di procreazione assistita.
        • Lo studio di questi bambini è stato rivolto a definire se il loro rischio di anomalie genetiche o di malformazioni fosse aumentato o uguale a quello degli altri bambini. I dati della letteratura, anche se non perfettamente concordi, indicano un aumento del rischio di malformazioni nei nati da PMA, rispetto ai nati della popolazione normale. L'aumento varia a seconda delle statistiche. Un recente articolo riassuntivo riporta un lieve aumento del rischio malformativo; esso è del 3.1% dei nati da concepimento naturale e del 4.1% dei nati da PMA (J.Sepulveda, P.Patrizio, 2005). Un'altra recente revisione dei dati della letteratura scientifica al riguardo (pubblicata nel novembre 2004) riporta i dati dei 25 studi più significativi che riguardano 28.638 bambini nati con PMA. La conclusione attuale è che l'incidenza complessiva di malformazioni nei neonati concepiti con PlVLA. rispetto a quelli concepiti naturalmente è aumentata di 1,29 volte, qualsiasi tecnica sia stata utilizzata (FIVET o ICSI). Questo significa che se l'incidenza di malformazioni neonatali è in media del 3% ci potremmo aspettare una incidenza del 3,9% dopo PMA. Molti studiosi sostengono che l'aumentato rischio sia in gran parte da attribuire alle diverse popolazioni comparate: popolazione fertile e popolazione infertile, e che il rischio dipenda dalla infertilità stessa e non dalle terapie per curarla.
        • Tra i nati da PMA è maggiore l'incidenza di nati prematuri e con basso peso alla nascita, non soltanto nelle gravidanza gemellari, ma anche in quelle singole ( Schieve et al, NEJM 2002). Questo è un fenomeno comunque più frequente nelle gravidanze delle coppie infertili, qualsiasi terapia abbiano utilizzato per ottenere la gravidanza (Sundstriim et al Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76 : 238)
          • Nel caso la ICSI venga eseguita per una grave sterilità maschile esiste il rischio di trasmissione di alcune patologie genetiche correlate alla infertilità maschile stessa:
          • aumento delle aneuploidie dei cromosomi sessuali, cioè un numero anomalo dei cromosomi X e Y, la cui conseguenza principale per il neonato è la futura sterilità: Nella popolazione generale questa anomalia colpisce il 2 per mille dei nati, mentre nei nati da ICSI è presente nell'8 per mille(Liebaers et al 1995);
    • aumento delle anomalie cromosomiche autosomiche de novo, cioè non presenti precedentemente in uno dei genitori e delle aberrazioni cromosomiche strutturali, ereditate dal padre; (de-novo: 1.6% verso 0.5%; trasmesse: 1.4% verso 0.4% della popolazione normale). (Van Steirteghem et al, 2002);
    • microdelezioni del cromosoma Y e mutazioni della fibrosi cistica (CBAVD) ereditate dal padre

Tuttavia l'aumento di tali patologie sembra essere più correlato alla alterata qualità dei parametri seminali che non alla tecnica ICSI di per sé (M. Bonduelle et al:Human.Reprod.,vol17,n.10,2002)

Esistono esami diagnostici che si eseguono durante la gravidanza (villocentesi, amniocentesi) in grado di mettere in evidenza la maggior parte di anomalie cromosomiche fetali.

 

LE CONSEGUENZE A LUNGO TERMINE SULLA SALUTE DELLA DONNA

Alcuni studi epidemiologici hanno suggerito una possibile associazione tra infertilità, uso di farmaci per la fertilità ed un lieve aumento del rischio di ammalarsi di alcuni tipi di tumori femminili.

In effetti la infertilità di per sé costituisce un fattore di rischio per l'aumento di alcune malattie.

Non è possibile escludere con certezza che l'uso dei farmaci utilizzati per la stimolazione ovarica sia correlato con un aumentato rischio di tumori alle ovaie ed al seno, anche se non esiste a tutt'oggi (dopo oltre 40 anni dell'uso di questi farmaci) l'evidenza clinica di questo potenziale effetto negativo (Fertil.Steril. vol 83 n2, 2005).

La maggiore difficoltà di questi studi è che le malattie neoplastiche si manifestano in fasce di età molto lontane da quelle in cui le pazienti sono trattate, per cui si perdono molte informazioni sulle terapie effettuate.

Sebbene la maggior parte degli studi sia rassicurante, oggi non disponiamo di dati definitivi per consigliare le coppie. Sono in corso attualmente grandi studi epidemiologici che tengono conto anche di possibili ulteriori contemporanei fattori di rischio presenti nella popolazione infertile (età della prima mestruazione, età della menopausa, uso di contraccettivi etc).

L'eventuale instaurarsi di una gravidanza può aggravare patologie già presenti nel soggetto (diabete, cardiopatie, nefropatie ecc ) in misura analoga ad un concepimento naturale ed in maggior misura in caso di sindrome da iperstimolazione e di gravidanza multipla.

 

 

LE PAROLE CHIAVE DELL'INFERTILITA'

OVULAZIONE

Il meccanismo attraverso cui il follicolo ovarico, dopo un lungo percorso maturativo, rilascia l'ovocita.

SALPINGI

Anche chiamate tube, sono 2 sottili strutture connesse alla cavità dell'utero da un lato e libere nella pelvi fem­minile dall'altro. Sono costituite da 2 strati muscolari che ne assicurano movimento e peristalsi, e da un lume in cui milioni di ciglia favoriscono la risalita degli spermatozoi e la discesa dell'ovocita e dell'embrione

GAMETI

Sono gli ovociti e gli spermatozoi

OVOCITA

E' la cellula uovo (detta anche oocita). Alla nascita della donna le due ovaie ne possiedono circa 400.000 e costituiscono una riserva non rinnovabile. Mensilmente oltre 20 inizieranno a maturare, ma solo uno in genere sarà rilasciato dal follicolo che lo contiene al momento dell'ovulazione. La riduzione o l'esaurimento di questa riserva coincidono con la premenopausa e la menopausa della donna.

SPERMATOZOO

E' la cellula depositaria della fertilità maschile, presente nel liquido seminale. Lo spermatozoo contiene la metà del patrimonio genetico (23 su 46 cromosomi). Alcuni possiedono un cromosoma sessuale X e altri un cromosoma sessuale y: sono quindi portatori di un potenziale che potrà dar origine ad un embrione di sesso femminile o maschile.

ZIGOTE

Dopo circa 16-20 ore dal momento dall'ingresso dello spermatozoo nell'ovocita sono visualizzatili 2 strutture (pronuclei), che contengono i 23 cromosomi femminili ed i 23 cromosomi maschili. Attraverso un processo di fusione, verrà quindi costituito il patrimonio genetico dell'embrione.

EMBRIONE

E' il prodotto del concepimento, generato dalla fusione dell'ovocita e dello spermatozoo (zigote) e dalla successiva divisione in cellule uguali, che dopo 5 giorni allo stadio di blastocisti potrà impiantarsi nella mucosa interna dell'utero dando origine alla gravidanza.

GRAVIDANZA

Per uniformare in modo univoco le indicazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità e dell'European Society for Human Reproduction and Embryology, definiamo gravidanza la presenza di una camera gestazionale in utero, rilevata all'esame ecografico e/o un livello ematico di bHCG (ormone della gravidanza) superiore o uguale a 1000 mUI/m1.

 

ESAMI PREPARATORI

La coppia dopo aver completato un iter diagnostico da cui emerga la diagnosi che ha portato ad indicare la necessità di una procedura di procreazione assistita, deve eseguire alcuni accertamenti di base per poter essere ammessa al programma. Tutte le coppie dovranno quindi sottoporsi alle indagini richieste dalla normativa nazionale a tutela della coppia e del nascituro (Ministero della Sanità circolari n.19 del 27/4/87 e n.17 de110/4/92) e dalle Linee Guida della legge 40/2004. Oltre a questi esami che tutte le coppie devono eseguire, potranno essere richieste altre indagini indicate in base all'esito di questi accertamenti o in relazione all'anamnesi della coppia (cariotipo, microdelezioni del cromosoma y, elettroforesi dell'emoglobina, screening fibrosi cistica della partner femminile, una consulenza genetica, accertamenti per un aumentato rischio di trombosi).

Una conoscenza esatta inoltre delle condizioni anatomiche del canale cervicale e della cavità ci consente di ottimizzare il trasferimento dei gameti fecondati e a questo scopo, in base ai precedenti ed alle esigenzespecifiche della coppia in trattamento, potranno essere indicati un trasferimento di prova, una sonoisterografia o un'isteroscopia.

PARTNER FEMMINILE

  • Emogruppo e fattore RH Emocromo e ferritina; Test di Coombs indiretto (in casi di rischio di immunizzazione)
  • Cariotipo su sangue periferico; ricerca mutazioni genetiche per: fibrosi cistica, gene fattore II protrombina (mutazione G20210A), gene fattore V Leyden (mutazione G1691A), gene MTHFR omocisteina (mutazione C677T, mutazione Al298C)
  • Anticorpi anti Rosolia IgG e IgM, Toxoplasmosi IgG e IgM, Citomegalovirus IgG e IgM (validità 6 mesi se negativo nei precedenti accertamenti).
  • HbsAg, HbcAb, HCVAb; VDRL-TPHA, Hiv III Ab (validità 3 mesi).
  • III° giorno del ciclo mestruale dosaggio di: FSH, LH, TSH, 17b estradiolo, ormone antimulleriano, PRL.
  • Ecografia transvaginale con morfovolumetria utero-ovarica e definizione dell'accessibilità delle ovaie al prelievo degli ovociti.
  • Tampone vaginale + cer vicale con ricerca mirata per: Germi comuni, miceti, trichomonas, gardnerella vaginalis, Chlamidia, Micoplasma. Prelievo citologico cervico vaginale (Pap test ).
  • Mammografia e/o Ecografia mammaria (in base all'età ed alla condizione di rischio anamnestico)

PARTNER MASCHILE

  • Emogruppo e fattore RH
  • cariotipo su sangue periferico; Screening fibrosi cistica
  • HbsAg, HbcAb; HCV, VDRL-TPHA, HIV Ab (validità 3 mesi). Esame liquido seminale con test di capacitazione
  • Qualora l'analisi del liquido seminale presenti un numero di spermatozoi inferiore a 5 milioni/mi verrà richiesto: screening delle microdelezioni del cromosoma Y.

Importante: E' necessario che la coppia presenti una fotocopia degli accertamenti che verranno allegati ai consensi e saranno conservati presso l'Archivio Clinico.

 

ESAMI NECESSARI PER L'ANESTESINANALGESIA PREVISTA PER IL PRELIEVO DI GAMETI

Devono essere completati e controllati dall'équipe medica nel corso del primo controllo precedente l'inizio della stimolazione:


  • Emocromo (Validità: 6 Mesi)
  • Glicemia (Validità: 6 Mesi)
  • PT, PTT (Validità: 6 Mesi)
  • Fibrinogeno (Validità: 6 Mesi)
  • Elettroliti Na-K (Validità: 6 Mesi)
  • Azotemia (Validità: 6 Mesi)
  • Creatinemia (Validità: 6 Mesi)
  • Bilirubinemia (Validità: 6 Mesi)
  • GOT GPT (Validità: 6 Mesi)
  • CPK (Validità: 6 Mesi)
  • Colinesterasi, N° Di Dibucaina(Validità: 6 Mesi)
  • Hbsag, Hbcab, HCV Ab, HIV I II Ab, VDRL-TPHA (Validità: 3 Mesi)
  • Elettrocardiogramma (validità: 12 mesi)


 

FARMACI UTILIZZATI PER L'INDUZIONE DELLA CRESCITA FOLLICOLARE MULTIPLA

I farmaci necessari saranno scelti in base alle specifiche condizioni della coppia ed alle esigenze del ciclo. Vengono fornite alcune brevi note sull'impiego di queste sostanze e sulle linee guida che ispirano il centro nella loro prescrizione. Alcuni protocolli e loro modifiche fanno parte di conoscenze recenti ed in continua evoluzione.

 

FARMACI UTILIZZATI PER IMPEDIRE IL PICCO SPONTANEO DI LH E PER SINCRONIZZARE IL CICLO

L'introduzione degli analoghi del GnRH e, più recentemente degli antagonisti del GnRH hanno rappresentato un elemento di grande importanza nella possibilità di ridurre l'incidenza dei picchi spontanei di LH nelle terapie di induzione dell'ovulazione. Gli analoghi possono essere impiegati in formulazioni deposito o giornaliere e vengono in generi impiegati nelle pazienti in cui è' attesa una normale risposta ovarica, in somministrazioni che prevedono la soppressione delY ipofisi, prima di iniziare la stimolazione. In questo protocollo si sono dimostrate più efficaci rispetto ad altri protocolli. Recentemente vengono prescritte spesso in associazione ad un estroprogestinico al fine di ridurre il periodo di somministrazione, il grado di soppressione ipofisaria e riniziale effetto di stimolo, con lo scopo di poter impiegare dosaggi inferiori di gonadotropine, senza ridurne l'efficacia. Con questo stesso obiettivo si è' cercato di ridurre il dosaggio degli analoghi stessi sia nelle formulazioni deposito, che incontrano maggiormente le esigenze della paziente (una sola iniezione) che nelle formulazioni giornaliere. Gli antagonisti del GnRH, vengono in genere proposti a paziente con una previsione di risposta ridotta o eccessiva alla terapia di somministrazione, vengono associati ad un estroprogestinico per la sincronizzazione del ciclo e rendono in genere più breve il periodo di induzione della multiovulazione.

 

FARMACI UTILIZZATI PER L'INDUZIONE DELL'OVULAZIONE

Le gonadotropine (FSH ed LH) hanno rappresentato una rivoluzione nelle possibilità terapeutiche sia di induzione nelle pazienti anovulatorie che di stimolo per le procedure di procreazione assistita. I dosaggi impiegati vengono decisi sulla base dell'indice di massa corporea, del volume ovarico, della valutazione della riserva ovarica e della risposta a precedenti induzioni. I dosaggi giornalieri variano da 50 UI in pazienti giovani, sottopeso e con tratto policistico ad un massimo di 600 UI, che solo in rarissimi casi viene superato, in pazienti meno giovani e con riserva ovarica compromessa. Il monitoraggio ecografico ed ormonale ha lo scopo di definire la risposta e ridurre per quanto possibile il rischio di iperstimolazione ovarica. La recente introduzione di device per l'autosomministrazione delle gonadotropine ha certamente reso più agevole e ridotto gli effetti collaterali per la paziente.

 

ISTRUZIONI PER UNA CORRETTA SOMMINISTRAZIONE DEL GONASI

Con 1 flaconcino di solvente da 1 ml (sodio cloruro 9 mg) possono essere diluiti 2 flaconcini di polvere (gonadotropina corionica) per uso intramuscolare o sottocutaneo.

La somministrazione di gonasi hp 5.000 u.i. deve avvenire rispettando rigorosamente le dosi e l'orario stabilito.

Subito dopo aver effettuato la somministrazione di gonasi hp 5.000 u.i. inviare un sms al seguente numero 339.572.5666 (cellulare Centro PROGENIA) indicando le generalità e l'orario esatto dell'esecuzione della terapia.

 

PREPARAZIONE PER L'INTERVENTO DI PRELIEVO OVOCITARIO

Sono necessari i seguenti prodotti:

  1. VIDERMINA CLX LAV. VAGINALE MONODOSE: 1 SCATOLA
  2. CEFTRIAXONE i GR (2 SCATOLE)

- DEPILARE PER TEMPO LA ZONA VULVARE E PERINEALE

- DALLA MEZZANOTTE DEL GIORNO PRECEDENTE L'INTERVENTO RISPETTARE IL DIGIUNO COMPLETO (NON ASSUMERE ALCUN TIPO DI CIBO O BEVANDA)

- LA MATTINA DELL'INTERVENTO, DOPO UN BAGNO O UNA DOCCIA, FARE UNA LAVANDA VAGINALE CON VIDERMINA CLX LAVANDA MONODOSE

- TOGLIERE EVENTUALE SMALTO DALLE UNGHIE.

- PREMUNIRSI DI APPOSITO CONTENITORE O SOLUZIONI, SE PORTATRICI DI LENTI A CONTATTO O PROTESI DENTARIE MOBILI.

- ASSICURARSI DI AVERE LA DISPONIBILITA' DI UNA PERSONA    VALIDA E RESPONSABILE DOPO LA DIMISSIONE E, POSSIBILMENTE, ANCHE LA NOTTE SUCCESSIVA ALL'INTERVENTO.

- CONSERVARE LE SCATOLE VUOTE DI GONASI.

LA MATTINA DELL'INTERVENTO CONSEGNARE:

  1. SCATOLE VUOTE DI GONASI 5000.
  2. 2 CONFEZIONI DI ROCEFIN 1 gr fiale (ANTIBIOTICO)

 

LA MATTINA DELL'INTERVENTO (PRELIEVO OVOCITARIO):-

- TOGLIERE ROSSETTO, SE PRESENTE

- TOGLIERE EVENTUALI LENTI A CONTATTO

- TOGLIERE EVENTUALI PROTESI DENTARIE MOBILI

- PORTARE VESTAGLIA E PANTOFOLE

LA MATTINA DELL'EMBRIO TRANSFER:

PORTARE VESTAGLIA, CAMICIA DA NOTTE O PIGIAMA, PANTOFOLE.

NON E' NECESSARIO IL DIGIUNO.

 

FARMACI UTILIZZATI PER IL SUPPORTO DELLA FASE LUTEALE

Le terapie di procreazione medica assistita comportano la necessità di sostenere la fase luteale successivamente al prelievo degli ovociti e al trasferimento degli embrioni nella fase di impianto della gravidanza e nelle prime settimane di gestazione. In questi cicli di terapia la fase luteale è certamente deficitaria e deve essere sostenuta farmacologicamente al fine di garantire una condizione ottimale a favorire l'impianto e lo sviluppo della gravidanza. Deve essere eseguita almeno sino a dosaggio delle bHCG che indica la presenza o assenza di un impianto ed in caso di esito positivo sino ad almeno 10-12 settimane di gestazione. La fase luteale viene supportata dal giorno del prelievo degli ovociti con progesterone naturale intravaginale o intramuscolare (50/100 mg IM.- 80-600 mg, intravaginali). Il progesterone intramuscolare, sebbene ritenuto in alcuni studi maggiormente efficace, non è purtroppo scevro da effetti collaterali locali (dolore, formazione di ascessi).

 

COME ESSERE AMMESSI E COME ACCEDERE

Il Programma di Riproduzione Assistita fornisce alle coppie la possibilità di eseguire un completo iter diagnostico sulle cause della sterilità con accesso alla terapia medica e chirurgica ritenuta necessaria sia per il partner femminile sia per il partner maschile.

Le consulenze e i controlli degli esami vengono eseguiti presso ambulatori dedicati su prenotazione telefonica. Sono attivi un laboratorio di seminologia per l'esecuzione degli esami di I° e II° livello ed un ser vizio di ecografia con sonde transaddominali, transvaginali e transrettali che si avvale, se necessario, di Doppler pulsato con color flow imaging, dedicato sia alle coppie seguite presso i nostri ambulatori di infertilità e andrologia, sia alle coppie seguite da colleghi esterni alla struttura.

PROGENIA è in grado di assicurare la possibilità di un monitoraggio ecografico ed ormonale quotidiano e la presenza di biologi per l'esecuzione di test di funzionalità spermatica e per preparazioni specifiche del liquido seminale.

Il Programma di Procreazione Medica Assistita si avvale nel II° livello (procedure maggiori) di:

  1. Induzione farmacologica della multiovulazione con prelievo ecografico transvaginale degli ovociti in analgesia, fertilizzazione in vitro, coltura in vitro e trasferimento transcervicale degli embrioni (FIVET).
  2. Induzione farmacologica della multiovulazione con prelievo ecografico transvaginale degli ovociti in analgesia, iniezione intracitoplasmatica dei gameti maschili, coltura in vitro e trasferimento transcervicale degli embrioni (ICSI o IMSI).
  3. Induzione farmacologica della multiovulazione con prelievo ecografico transvaginale degli ovociti in analgesia, iniezione intracitoplasmatica dei gameti maschili con impiego di spermatozoi testicolari, coltura in vitro e trasferimento transcervicale degli embrioni (ICSI-IMSI/TESE).
  4. Crioconservazione degli embrioni non trasferiti nel ciclo di trattamento.
  5. Crioconservazione degli ovociti non utilizzati nel ciclo di trattamento.

Le coppie che si rivolgono al centro vengono ammesse alle metodiche di procreazione medica assistita in base all'indicazione emersa dagli accertamenti eseguiti dalla coppia, previa certificazione all'accesso da parte di uno dei membri dello staff medico, una volta assicurati i criteri diagnostici e di gradualità terapeutica.

Allo specialista dell'Unità Operativa spetta, secondo scienza e coscienza, definire la gradualità delle tecniche, tenendo conto dell'età della donna, delle problematiche specifiche e dei rischi inerenti le singole tecniche, sia per la donna sia per il concepito, del tempo di ricerca della gravidanza e delle specifiche patologie diagnosticate nella coppia nel rispetto dei principi etici della coppia stessa ed in osservanza al dettato della legge. Alla coppia viene offerta la possibilità, prima di iniziare il ciclo di terapia, di ottenere una consulenza decisionale, di sostegno e terapeutica svolta dai membri dello staff medico-biologico ed, in particolari condizioni, di avvalersi del supporto di altri specialisti (genetista, psicologo). Le coppie vengono inserite nelle liste di prenotazione/attesa solo dopo aver completato gli accertamenti richiesti ed aver ottenuto una certificazione all'accesso. Tra la firma dei consensi e l'inizio del trattamento sono necessari almeno 7 giorni.

La negazione del ricorso alle tecniche per motivi di ordine medico-sanitario, certificata dallo specialista, verrà verificata dal Responsabile del centro PROGENIA.

La coppia viene inserita in una lista di prenotazione degli accessi

  • dopo parere positivo dell'équipe medica formulato nel corso di una o più consulenze ambulatoriali e dopo certificazione all'accesso alla tecnica da parte di uno dei membri dello staff medico
  • dopo aver completato gli accertamenti preliminari
  • dopo aver firmato i consensi informati previsti per la procedura.

Da questa lista di prenotazione cronologica vengono compilate le previsioni delle prestazioni in base alle disponibilità di ricovero e alle sedute operatorie.

Le pazienti che, contattate telefonicamente, non si presenteranno ai controlli verranno escluse dalla lista. Sono previsti 3 pacchetti di prestazioni:

  1. Monitoraggio ecografico ed ormonale dell'ovulazione per IVF-ICSI (ecografie transvaginali e dosaggi ormonali nel corso della terapia di stimolazione).
  2. Ricovero in Day Hospital per il prelievo in sedazione profonda degli ovociti, trattamento del liquido seminale del partner, fertilizzazione o iniezione degli ovociti, coltura in vitro dei gameti, zigoti ed embrioni ed eventuale crioconservazione degli ovociti e degli embrioni sovranumerari.
  3. Ricovero in Day Hospital per il trasferimento endouterino degli embrioni per via transcervicale.

Ogni informazione sul costo dei 3 pacchetti verrà fornita dalla Direzione Amministrativa

 

FOLLOW-UP

Alle pazienti in cui è insorta una gravidanza si consiglia di eseguire un'ecografia transvaginale a circa 2 settimane dal primo esito positivo delle bHCG, per evidenziare l'impianto e l'evoluzione della gestazione.

E' inoltre consigliabile che le pazienti provenienti da altre città prendano contatto con lo specialista ginecologo che le ha inviate per assistenza presso il Nostro Centro, al fine di programmare gli accertamenti ed i controlli in gravidanza.

L'équipe di PROGENIA è a totale disposizione delle pazienti e dei colleghi curanti che desiderassero un supporto alla gestione della gravidanza (ecografie di 2° livello, diagnosi prenatale etc.).

E' importante mantenere un contatto costante con la coppia ed il curante per conoscere l'andamento della gravidanza a 12 settimane, dopo le 24 settimane ed alla nascita come è per noi molto importante ricevere notizie dei "nostri bambini" a 12, 24 e 36 mesi dalla nascita.

La scheda di follow up allegata potrà essere compilata dalla coppia con l'aiuto del ginecologo e pediatra curante, e potrà essere inviata:

fax: 0831.588046

 

 

 

PROGENIA SRL

Ginecologia- Andrologia - Diagnosi e Cura dell'Infertilità

  • tel +39 0831.508553 (9:30 - 18:30)
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